> COVID-19 (I): la pandemia anunciada

No vamos a hablar de vino ni de enoturismo. Lo dejaremos bien claro en estas líneas iniciales para que nadie se sienta defraudado o engañado. Desde que este blog vio la luz allá por el otoño de 2013 hemos escrito acerca de numerosos temas, siempre con el hilo conductor del mundo del vino. La situación actual nos anima -casi nos empuja- a escribir acerca de algo que nada tiene que ver con ello. Por primera vez no será el vino el protagonista del artículo y no será porque no lo hayamos intentado, pero al asunto a tratar es de tal magnitud y gravedad que, sinceramente, no hemos sido capaces de afrontarlo de otro modo. 

Antes de continuar es imprescindible hacer un poco de autocrítica, pues en nuestro círculo más próximo defendimos en más de una ocasión que no había motivo para preocuparse, que este cuento lo habíamos escuchado en otras ocasiones y que la sangre nunca había llegado al río. Lamentablemente, nos equivocamos. Sin embargo, sirva en nuestro descargo que los errores propios en la evaluación del riesgo epidemiológico -aunque seamos técnicos no tenemos responsabilidad alguna salvo la meramente personal- fueron ínfimos si los comparamos con los cometidos por nuestros bien remunerados gobernantes. Será el tiempo y no los hombres quien juzgará a los responsables de aquellas decisiones tan erróneamente adoptadas. 

Sin saber muy bien cómo, el sábado 14 de Marzo de 2020 las rutinas de todos los españoles se vieron drásticamente alteradas. Algo se podía intuir desde varios días atrás al observar las interminables filas en los supermercados y la ausencia de determinados productos de primera necesidad en las estanterías. Los carros de la compra a rebosar y la población haciendo acopio de víveres recordaban a tiempos pasados, desconocidos para nosotros salvo por referencias históricas lejanas, muy lejanas, de hace varias décadas. Pero empezaremos por el principio...

En Diciembre de 2019, se tuvo conocimiento en España de una enfermedad respiratoria al parecer no descrita hasta la fecha y provocada por un virus de la familia Coronaviridae denominado SARS-CoV-2, más conocido a nivel mundial como COVID-19 (coronavirus induced disease 2019) aunque en realidad este sea el nombre con el que se designa a la enfermedad que produce. Los primeros casos aparecidos en la ciudad china de Wuhan a finales de Noviembre -impúdicamente silenciados por sus autoridades durante meses- comenzaron a salpicar los informativos, mientras Europa y el resto del mundo se jactaban y fanfarroneaban con la sobrada preparación de sus sistemas sanitarios. El asunto parecía por aquel entonces de índole local y más escaparate que otra cosa, como lo habían sido las amenazas biológicas de la gripe A en 2009, el SARS (severe acute respiratory sindrome) en 2003 y el MERS (Middle East respiratory sindrome) en 2012, estos dos últimos por cierto también protagonizados por coronavirus. Como en otras ocasiones, los comentarios generalizados que se podían escuchar en las tertulias y en los comercios dejaban entrever los intereses de las farmacéuticas, la guerra comercial entre China y Estados Unidos, incluso alguna opinión conspiranoica que vinculaba el brote con la guerra biológica moderna. Ajenos a esas preocupaciones, sonreíamos mientras nos servíamos otra copa de vino. A finales de Enero comenzaron a diagnosticarse los primeros casos en Europa -Alemania, Italia, España- inicialmente relacionados con personas que habían viajado a China con anterioridad, aunque no tardaron en producirse contagios locales -tuvieron especial relevancia los que se produjeron en la estación de esquí austriaca de Ischgl, célebre de unos años a esta parte por sus fiestas y su ambiente apres ski- situación epidemiológica propiciada en gran medida por el desconocimiento acerca de la biología del virus y agravada por las dubitativas -cuando no negligentes- decisiones políticas de los gobiernos. Todavía protegidos por un burladero invisible, seguíamos sonriendo y sirviéndonos vino, hasta que el norte de Italia -Lombardia, Veneto, Piamonte- se convirtió en el epicentro de la enfermedad. La libre circulación de personas dentro de las fronteras de la Unión Europea y la globalización hicieron el resto. A primeros de Marzo el incremento de afectados en España era exponencial, particularmente en Madrid, sin embargo las autoridades sanitarias -central y autonómicas- no parecían otorgar importancia a tales cifras. De hecho se autorizaron irresponsablemente actos multitudinarios, tanto en espacios abiertos como cerrados, hasta bien avanzada la semana que desembocó en aquel fatídico sábado día 14, el día que cambió nuestras vidas.

Aunque pueda resultar complejo e incluso tedioso, es imprescindible que hablemos del agente etiológico de esta pandemia, la primera de suma gravedad de este siglo XXI. La comunidad científica parece tener claro que el SARS-Cov-2 tuvo su origen en murciélagos -como tantos otros patógenos- y que antes de dar el salto a la especie humana tuvo forzosamente que pasar por otro mamífero salvaje. Largo y tendido se ha hablado de los mercados chinos en los que conviven animales vivos con otros sacrificados, así como de la dudosa -desde el punto vista sanitario- costumbre de consumir este tipo de animales, no sólo como alimento sino también como ingredientes para la elaboración de remedios sanatorios siguiendo los antiguos principios de la medicina tradicional china. Los pangolines -curiosos mamíferos insectívoros de piel escamosa- han sido designados como el eslabón intermedio de la cadena de transmisión del SARS-CoV-2 antes de infectar al primer paciente humano, como lo fueron las civetas en el brote de 2003 o los dromedarios en el de 2012. La proximidad de uno de esos mercados a un laboratorio experimental de máxima seguridad biológica en la ciudad de Wuhan alimentó como es lógico la teoría de la liberación -accidental o deliberada- del virus y la consiguiente extensión de la infección.

Una vez que el virus accede a las vías respiratorias, muestra gran afinidad por las células de los alveolos pulmonares. Las partículas víricas se conectan con dichas células a través de unas espículas proteicas de superficie -precisamente las que le dan el nombre de "corona"- y acceden al interior de la célula alveolar para manipular su material genético y aprovecharse del ADN celular con el fin de replicarse en nuevas partículas víricas que no tardan en destruir la célula, liberarse y volver a infectar a las células adyacentes. El sistema inmunitario del paciente tarda un tiempo en reconocer la agresión y su desproporcionada activación es la responsable de la aniquilación de las células alveolares infectadas. El paciente pierde sus mecanismos de barrera a nivel respiratorio y se encuentra a merced de cualquier otro patógeno, siendo estas infecciones secundarias las que en último extremo conducen a un desenlace fatal. Obviamente los pacientes que antes de sufrir la infección tuvieran patologías previas -respiratorias, vasculares, inmunológicas, etc- son los que representan el grupo de riesgo más elevado desde el punto de vista de la supervivencia, al igual que sucede con otros virus respiratorios.

Desde el punto de vista epidemiológico, la enfermedad COVID-19 llama la atención por la rapidez de su propagación. Hasta la fecha no está claro si los infectados tienen capacidad de contagio antes del inicio de los signos clínicos -tos seca, fiebre, cefalea, disnea- ni  durante cuánto tiempo siguen siendo fuente de contagio una vez superada la enfermedad, ni si una vez superada la enfermedad el paciente queda inmunizado o no. Tampoco está claro el papel de los portadores asintomáticos, siendo estos últimos la verdadera piedra angular de la pandemia, pues la no realización de pruebas diagnósticas de manera generalizada a la población, impide calibrar con exactitud el número real de infectados. Todo son suposiciones y lo que un día se afirma, al día siguiente se niega. Sí parece haber consenso en cuanto a la escasa, prácticamente nula, tasa de contagio en niños. En cuanto a la incidencia por sexos, se evidencia un mayor número de casos en los hombres, aunque no tiene demasiada significación. La gravedad del cuadro clínico depende en primer lugar de la cantidad de partículas víricas que penetran en el paciente, de ahí la importancia de las medidas de higiene de manos y de alejamiento entre personas. En líneas generales, el 80% de los infectados desarrollan un cuadro entre leve y moderado, requiriendo sólo atención médica domiciliaria. El 20% restante de infectados desarrollan un proceso respiratorio severo que obliga a asistencia hospitalaria, en ocasiones con respiración asistida. La gran exigencia para la civilización occidental es dar respuesta hospitalaria simultáneamente a un gran número de pacientes, ya que la velocidad de propagación del COVID-19 obliga a disponer de un ingente número de camas en UCIs, reto frente al que ningún país ha demostrado estar suficientemente preparado. El bloqueo del sistema sanitario debe evitarse a toda costa, para lo cual las medidas de confinamiento persiguen retrasar -que no impedir- los contagios. Dichas medidas unidas a la realización masiva de pruebas diagnósticas fueron la base del éxito en países como Corea del Sur. La egocéntrica Europa no aprendió de ello y lo está pagando caro.

Las líneas de tratamiento por ahora en fase experimental se basan en la administración de fármacos antivirales que impiden la replicación del virus (favipiravir, remdesivir, ritonavir, lopinavir) algunos de ellos empleados en el tratamiento de otras enfermedades víricas. Parece ser también que el uso de una antigua droga para tratar la malaria (hidroxicloroquina) impide la entrada del coronavirus a la célula hospedadora. Además de lo anterior, la modulación de esa respuesta inflamatoria desmesurada mediante el empleo de anticuerpos monoclonales ya conocidos (tocilizumab, sarilumab, anakinra) que pongan freno a esa tormenta autoinmune son las nuevas y más novedosas líneas de trabajo. Todo está por desarrollarse, hasta el momento proporcionar el mejor soporte vital posible a los infectados es prioritario. 

Lo que parece evidente es que este nuevo patógeno ha venido para quedarse con nosotros durante mucho tiempo y que probablemente pasará a engrosar la lista de los numerosos virus que acechan cada invierno a la civilización occidental (Influenza, Pneumovirus, etc). De cara al futuro la batalla se librará en el terreno de la prevención y ahí el desarrollo de vacunas eficaces será determinante, si bien no se espera que se encuentren disponibles al menos hasta el año próximo. En diferentes lugares del mundo se trabaja en dichas vacunas, bien basadas en la proteína que forma la corona del virus y por tanto específicas frente al SARS-CoV-2, bien incorporando antígenos comunes de otros coronavirus para ir más allá y preparar el combate contra probables patógenos futuros. Se desconoce si estos coronavirus tendrá el poder mutagénico de los virus Influenza, de modo tal que la vacuna de un año se ignora si conferiría suficiente protección para el siguiente. 

Por el bien de todos esperemos que no sea así.